海淀区自主择业军转干部医疗保险有关政策解读

（2022年10月）

一、选择定点医院

海淀区自主择业军转干部可在北京市范围内选择4家个人就医的定点医院。北京市定点的中医医院、定点的专科医院及A类医院，个人可以不用选择直接持社保卡就医。

二、变更定点医院

个人自行变更：微信搜索北京医保公众号，界面下方栏目选择医保查询——个人定点查询修改——城镇职工定点医院查询与修改。

三、个人缴费比例

1、“在职”人员每月按退役金数（即缴费基数，四舍五入取整数）的2%+3元缴纳个人医疗费，（其中2%纳入基本医疗保险费，3元纳入大额医疗互助费）。

2、“退休”人员（男干部60周岁，女干部55周岁）个人不缴费，每月3元大额医疗互助费从个人账户中代扣。

四、个人账户分配

《北京市医疗保障局关于调整本市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》京医保发〔2022〕28号文件规定：

1、自2022年9月1日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

2、不满70周岁的“退休”人员每月划入个人账户100元；代扣3元后，为97元（全部由财政补贴）；

3、70周岁以上的“退休”人员每月划入个人账户110元；代扣3元后，为107元（全部由财政补贴）。

4、自2022年9月1日起，个人账户资金专款专用，参保人员不可支取。参保人员按照《北京市医疗保障局关于城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围的补充通知》（京医保发〔2021〕22号）规定定向使用个人账户。

2022年9月1日前已分配的个人账户资金仍可支取。

每年7月份缴费基数调整一次。

五、个人账户资金查询

参保人员可在医保公服平台https://fw.ybj.beijing.gov.cn/hallEnter/#/Index 登录后，进入“我要查”菜单对个人账户明细进行查询或到各区经办机构窗口查询2022年9月1日后定向使用的个人账户资金划入、结息、使用等情况。

自2022年9月1日起，每月5日前，医保经办机构根据医保费征收情况，完成在职职工、退休人员个人账户资金的划入工作。

六、医疗待遇

参保人员在享受基本医疗保险待遇后，享受全市统一的单位补充医疗保险待遇。

（一）门急诊年度内累计超过1300元以上部分的医疗费用退休人员个人负担5%，在职人员个人负担10%。

（二）住院起付标准以下的部分退休人员个人负担5%，在职人员负担10%；住院起付标准以上的部分退休人员个人负担不高于3%，在职人员个人负担不高于6%。

（三）一至六级革命伤残军人在享受基本医疗保险、全市统一的残疾军人医疗补助和单位补充医疗保险待遇后，医疗费用由个人负担的（含起付标准以下部分，不含自费费用），扣除个人账户中基本医疗保险单位缴费划入部分，全额给予补助。

七、就医

社保卡下发后持卡就医、实时结算，个人只需支付起付线以下及起付线以上个人负担的医疗费用，无需再次报销。

八、报销

参保人员发生的符合基本医疗保险支付的医疗费用（门诊和住院），包括急诊未持卡、计划生育手术、补换社保卡期间、参保后未发卡等情况，可以申请手工报销。

门急诊报销所需材料：

在职人员基本医疗费用当月发生的急诊费用，只能次月申报。

1、收据原件（必须使用计算机打印）；

2、医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方;

3、药品、检查及治疗费用明细(所有项目费用明细);

4、社会保障卡复印件（社保卡启用后）；

5、领卡证明复印件(此条针对社保卡未下发人员)；

6、情况说明（此条针对“外伤”人员）；

（如发生了未能及时持卡就医的急诊费用，报销时所提交的材料中须显示急诊标识，或医院出具的急诊诊断证明）

住院报销所需材料：

1、收据原件（必须使用计算机打印）；

2、出院诊断证明；

或：留观证明（急诊留观提供）或死亡证明复印件；

3、药品、检查及治疗费用明细清单(所有项目费用明细清单) 、急诊留观须盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方；

4、医院全额结账证明；

5、社会保障卡复印件（社保卡启用后）；

6、领卡证明复印件；

退役军人服务中心受理医疗报销时间：

每月1-5日，遇到法定节假日顺延。当年医疗费用必须当年报销。

九、门诊开药量

门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量；参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。医保中心将对开药超量部分金额不予支付。

十、“三特病”审批方法

癌症放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的患者，可申请办理“三特病”审批手续，经审批后，以上情况在门诊发生的医疗费用可按住院比例报销。